Fecha Seminario: |
NOVIEMBRE 2023 - MADRID |
Nombre: |
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Apellidos:
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DNI/Pasaporte:
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Fecha de Nacimiento: |
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E-mail*: |
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Teléfono móvil: |
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Dirección:
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Población de residencia:
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Provincia: |
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C.P.:
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Profesión (si es médico indique especialidad): |
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¿Cómo se enteró del Seminario? |
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INFORMACIÓN MÉDICA
(LOS DATOS FACILITADOS SON ABSOLUTAMENTE CONFIDENCIALES)
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¿Qué
enfermedad, situación o adicción padece?: |
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Describa
brevemente su estado de salud actual: |
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Detalle
qué medicamentos consume y cada cuánto tiempo: |
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En caso de emergencia
llamar a: |
Nombre y apellido: |
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Teléfono: |
Si es necesario, trasladar a Hospital: |
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Otra
información de interés / Obervaciones: |
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NOTA:
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Es
obligatorio cumplimentar todos los campos.
* Las comunicaciones de la Asociación se realizan preferentemente por
este medio.
NOTA: Ud. autoriza a la Asociación Regalo de Corazón a que tome fotografías y filmaciones del participante en el entorno del Taller/Seminario y a incorporar dicho material a nuestros archivos para uso interno. La Asociación no utilizará las imágenes de los participantes para dar publicidad de nuestras actividades. Si se tomaran fotografías/vídeos dentro del salón y fueran difundidos por terceros, se libera a la Asociación de cualquier responsabilidad. Todo lo que suceda dentro del salón en el que se celebrará el Taller es confidencial.
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