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INSCRIPCIÓN PARTICIPANTE XXX SEMINARIO RC ADULTOS JUNIO 2024

Fecha Seminario: jueves 27 a domingo 30 de junio
Nombre:
Apellidos:
DNI/Pasaporte:
Fecha de Nacimiento:
E-mail*:
Teléfono móvil:
Dirección:
Población de residencia:
Provincia:
C.P.:
Profesión (si es médico indique especialidad):
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(LOS DATOS FACILITADOS SON ABSOLUTAMENTE CONFIDENCIALES)
¿Qué enfermedad, situación o adicción padece?:
Describa brevemente su estado de salud actual:
Detalle qué medicamentos consume y cada cuánto tiempo:
En caso de emergencia llamar a:Nombre y apellido:

Teléfono:
Si es necesario, trasladar a Hospital:
Otra información de interés / Obervaciones:
NOTA:
Es obligatorio cumplimentar todos los campos.
* Las comunicaciones de la Asociación se realizan preferentemente por este medio.

NOTA: Ud. autoriza a la Asociación Regalo de Corazón a que tome fotografías y filmaciones del participante en el entorno del Taller/Seminario y a incorporar dicho material a nuestros archivos para uso interno. La Asociación no utilizará las imágenes de los participantes para dar publicidad de nuestras actividades. Si se tomaran fotografías/vídeos dentro del salón y fueran difundidos por terceros, se libera a la Asociación de cualquier responsabilidad. Todo lo que suceda dentro del salón en el que se celebrará el Taller es confidencial.

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