| Fecha Seminario: |
jueves 7 a domingo 10 de noviembre |
| Nombre: |
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| Apellidos:
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| DNI/Pasaporte:
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| Fecha de Nacimiento: |
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| E-mail*: |
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| Teléfono móvil: |
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| Dirección:
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| Población de residencia:
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| Provincia: |
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| C.P.:
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| Profesión (si es médico indique especialidad): |
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| ¿Cómo se enteró del Seminario? |
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INFORMACIÓN MÉDICA
(LOS DATOS FACILITADOS SON ABSOLUTAMENTE CONFIDENCIALES)
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| ¿Qué
enfermedad, situación o adicción padece?: |
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| Describa
brevemente su estado de salud actual: |
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| Detalle
qué medicamentos consume y cada cuánto tiempo: |
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| En caso de emergencia
llamar a: | Nombre y apellido: |
| Teléfono: |
| Si es necesario, trasladar a Hospital: | |
| Otra
información de interés / Obervaciones: |
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NOTA:
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Es
obligatorio cumplimentar todos los campos.
* Las comunicaciones de la Asociación se realizan preferentemente por
este medio.
NOTA:
Ud. autoriza a la Asociación Regalo de Corazón a que tome fotografías y
filmaciones del participante en el entorno del Taller/Seminario y a
incorporar dicho material a nuestros archivos para uso interno. La
Asociación no utilizará las imágenes de los participantes para dar
publicidad de nuestras actividades. Si se tomaran fotografías/vídeos
dentro del salón y fueran difundidos por terceros, se libera a la
Asociación de cualquier responsabilidad. Todo lo que suceda dentro del
salón en el que se celebrará el Taller es confidencial. |
