| Fecha Seminario: |
JUNIO 2023 - MADRID |
| Nombre: |
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| Apellidos:
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| E-mail*: |
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| Teléfono móvil: |
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| Dirección:
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| Población de residencia:
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| Provincia: |
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| C.P.:
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| Profesión (si es médico indique especialidad): |
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INFORMACIÓN MÉDICA
(LOS DATOS FACILITADOS SON ABSOLUTAMENTE CONFIDENCIALES)
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| ¿Qué
enfermedad, situación o adicción padece?: |
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| Describa
brevemente su estado de salud actual: |
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| Detalle
qué medicamentos consume y cada cuánto tiempo: |
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| En caso de emergencia
llamar a: |
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| Otra
información de interés / Obervaciones: |
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NOTA:
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Es
obligatorio cumplimentar todos los campos.
* Las comunicaciones de la Asociación se realizan preferentemente por
este medio.
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