| Fecha Seminario: |
MARZO 2023 - MADRID |
| Nombre: |
|
| Apellidos:
|
|
| Fecha de Nacimiento: |
|
| E-mail*: |
|
| Teléfono móvil: |
|
| Dirección:
|
|
| Población de residencia:
|
|
| Provincia: |
|
| C.P.:
|
|
| Profesión (si es médico indique especialidad): |
|
| ¿Cómo se enteró del Seminario? |
|
|
INFORMACIÓN MÉDICA
(LOS DATOS FACILITADOS SON ABSOLUTAMENTE CONFIDENCIALES)
|
| ¿Qué
enfermedad, situación o adicción padece?: |
|
| Describa
brevemente su estado de salud actual: |
|
| Detalle
qué medicamentos consume y cada cuánto tiempo: |
|
| En caso de emergencia
llamar a: |
|
| Otra
información de interés / Obervaciones: |
|
|
NOTA:
|
Es
obligatorio cumplimentar todos los campos.
* Las comunicaciones de la Asociación se realizan preferentemente por
este medio.
|
